近日，按照《山西省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫保門診共濟保障機制的實施意見》文件精神，省醫保局、財政廳、衛健委制定了《職工基本醫療保險普通門診統籌管理辦法》和《改進職工基本醫療保險個人賬戶計入辦法》，標志著職工基本醫療保險制度迎來重大改革，職工個人賬戶將進行結構性調整。

為回應廣大參保職工關切的熱點問題，現將相關政策解讀如下：

熱點一：本次職工醫保制度改革的內容是什么？

一是建立職工基本醫療保險普通門診統籌制度，將職工普通門診醫藥費用納入醫保統籌基金報銷；

二是改進職工基本醫療保險個人賬戶計入辦法。

熱點二：職工普通門診統籌政策何時啟動？

職工普通門診統籌政策自2023年1月1日起啟動實施。

熱點三：職工如何享受醫保普通門診統籌待遇？

參保職工（含已辦理異地就醫備案的長期異地居住人員、異地安置退休人員和長期駐外工作人員）須憑醫保電子憑證或社會保障卡在門診統籌定點醫療機構（含異地門診統籌定點醫療機構）就診，并直接結算醫藥費用，職工只需支付個人自付部分，其余部分由醫保中心對醫療機構結算。

熱點四：我市職工門診統籌定點醫療機構有哪些？

我市職工普通門診統籌運行初期，暫將全市各綜合醫療機構（包括二級及以上綜合醫院、社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院等）和二級及以上的?？漆t療機構中符合準入條件的醫療機構確定為定點服務機構，根據全省醫保電子處方流轉平臺建設及運行情況，逐步將其他醫療機構（包括二級以下?？漆t療機構、診所、社區衛生服務站、村衛生室等）和零售藥店納入定點范圍。

熱點五：職工普通門診統籌待遇是如何規定的？

參保職工按照以下標準享受醫保門診統籌待遇：

熱點六：哪些醫藥費用職工門診統籌基金不予支付？

1、應當從工傷保險基金中支付的；

2、應當由第三人負擔的；

3、應當由公共衛生負擔的；

4、體育健身、養生保健消費、健康體檢費用；

5、參保職工在非門診統籌定點醫藥機構發生的門診醫療費用（急診搶救除外）；

6、參保職工在門診統籌定點醫療機構發生的起付標準以下或最高支付限額以上的門診醫療費用；

7、參保職工按規定享受住院、門診慢特病、門診特藥等醫保待遇統籌結算后的自負部分；

8、醫?！度齻€目錄》外的醫藥費用；

9、在統籌區內非門診統籌定點醫藥機構，或在門診統籌定點醫藥機構但未持醫保電子憑證或社會保障卡就醫、購藥結算的；

10、未在門診統籌定點醫療機構開具處方，直接在零售藥店購藥的；

11、長期異地居住人員（包括異地安置退休人員和長期駐外工作人員）在異地非定點醫藥機構發生的醫藥費用；

12、臨時外出就醫人員（包括轉診轉院或自行在異地就醫人員）在異地發生的普通門診費用；

13、參保職工在醫保欠費期間（或醫保待遇等待期）所發生的普通門診醫藥費用；

14、其它不符合職工醫保統籌基金支付范圍的費用。

熱點七：職工個人賬戶如何計入？

2023年1月1日起，改進職工基本醫療保險個人賬戶計入辦法。隨用人單位參加職工醫保的在職職工，以及以統籌基金和個人賬戶結合模式（簡稱“統賬結合”）參加職工醫保的靈活就業人員，職工醫保個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2％。單位繳納的基本醫療保險費全部計入醫保統籌基金；以統賬結合模式參加職工醫保的靈活就業人員，個人繳費除計入個人賬戶外，其余全部計入統籌基金；以單建統籌模式參加職工醫保的人員，個人繳費全部計入統籌基金；以統賬結合模式參加職工醫保的退休人員，個人賬戶由統籌基金按定額劃入，每人每月定額標準為85元。

我市作為國家長期護理保險試點城市，職工長期護理保險個人繳費部分按照相關規定，從職工基本醫療保險個人賬戶中按比例劃撥。